Richiesta di attivazione del trattamento domiciliare con tDCS

COME EFFETTUARE IL NOLEGGIO :

Ricordiamo che è possibile procedere con il noleggio dello strumento solo previa prescrizione e compilazione del talloncino a cura del medico, indicante il numero di sedute e la tipologia del trattamento da effettuare.

Noleggiare è semplice, basterà seguire i seguenti step:

• Scaricare il contratto e prendere visione delle condizioni di noleggio
• Compilare il presente form e allegare:

1) Contratto di noleggio compilato e firmato

2) Fotocopia fronte e retro del proprio documento d'identità e codice fiscale

Procedere al pagamento tramite bonifico bancario, paypal o carta di credito, del canone (€ 350 + IVA) e del deposito cauzionale (€ 500 IVA esente), quest'ultimo verrà restituito a fine noleggio. 

Successivamente, si procederà con la spedizione dello stimolatore tDCS.

Per ulteriori informazioni e FAQ si prega di visitare la seguente pagina.

DATI PAZIENTE

RICHIESTA FATTURA CON P.IVA

DATI MEDICO DI RIFERIMENTO

CONFIGURAZIONE STRUMENTO

(queste informazioni derivano dal talloncino compilato dal medico di riferimento)

INDIRIZZO DI SPEDIZIONE DELLO STRUMENTO

DATI DI CONTRATTO

Per procedere con l'attivazione del noleggio è necessario compilare e sottoscrivere il contratto scaricabile al seguente link: download contratto di noleggio con il paziente

MODALITA' DI PAGAMENTO

Bonifico bancario

Importo: € 427 + € 500 = € 927
IBAN: IT 25 T 03268 01005 052495658200
Intestato a: GEA SOLUZIONI S.R.L.
Causale: Noleggio dispositivo medico - [Nome e Cognome]

Carta di credito o Paypal (+3,8%)

Importo: € 963
Pagamento noleggio + cauzione

L'invio di questo modulo, implica il consenso al trattamento dei dati secondo la normativa sulla privacy. Leggila al seguente link.